FORMULAR DE ÎNSCRIERE
Autoritatea sau instituţia publică: ORASUL STEFANESTI 
Funcţia publică solicitată:
Data organizării concursului:	
Numele şi prenumele candidatului:
Datele de contact ale candidatului (se utilizează pentru comunicarea cu privire la concurs):
    Adresa:
    E-mail:
    Telefon:
    Fax:	
Studii generale şi de specialitate:
Studii medii liceale sau postliceale:
Instituţia 	
Perioada 	
Diploma obţinută 	

 	

 	

 	

Studii superioare de scurtă durată:
Instituţia 	
Perioada 	
Diploma obţinută 	

 	

 	

 	

Studii superioare de lungă durată:
Instituţia 	
Perioada 	
Diploma obţinută 	

 	

 	

 	

Studii postuniversitare, masterat sau doctorat:
Instituţia 	
Perioada 	
Diploma obţinută 	

 	

 	

 	

Alte tipuri de studii:
Instituţia 	
Perioada 	
Diploma obţinută 	

 	

 	

 	

	
Limbi străine1):
Limba 	
Scris 	
Citit 	
Vorbit 	

 	

 	

 	

 	

	
Cunoştinţe operare calculator2):	
Cariera profesională3):
Perioada 	
Instituţia/Firma 	
Funcţia 	
Principalele responsabilităţi 	

 	

 	

 	

 	

Detalii despre ultimul loc de muncă4):
1. . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . .	
Persoane de contact pentru recomandări5):
Nume şi prenume 	
Instituţia 	
Funcţia 	
Număr de telefon 	

 	

 	

 	

 	

Declaraţii pe propria răspundere6)
Subsemnatul/a, . . . . . . . . . ., legitimat/ă cu CI/BI, seria . . . . . . . . . ., numărul . . . . . . . . . ., eliberară de . . . . . . . . . . la data de . . . . . . . . . .
cunoscând prevederile art. 465 alin. (1) lit. i) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 57/2019 privind Codul administrativ, cu modificările şi completările ulterioare, declar pe propria răspundere că:
- mi-a fost p
- nu mi-a fost p
interzis dreptul de a ocupa o funcţie publică sau de a exercita profesia ori activitatea, prin hotărâre judecătorească definitivă, în condiţiile legii.

Cunoscând prevederile art. 465 alin. (1) lit. j) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 57/2019, cu modificările şi completările ulterioare, declar pe propria răspundere că în ultimii 3 ani:
- am fost p             destituit/ă dintr-o funcţie publică,
- nu am fost p
şi/sau
- mi-a încetat p             contractul individual de muncă
- nu mi-a încetat p
pentru motive disciplinare.

Cunoscând prevederile art. 465 alin. (1) lit. k) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 57/2019, cu modificările şi completările ulterioare, declar pe propria răspundere că:
- am fost p
- nu am fost p
lucrător al Securităţii sau colaborator al acesteia, în condiţiile prevăzute de legislaţia specifică.7)

Cunoscând prevederile art. 4 pct. 2 şi 11 şi art. 6 alin. (1) lit. a) din Regulamentul (UE) 2016/679 al Parlamentului European şi al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date şi de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecţia datelor), în ceea ce priveşte consimţământul cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal8), declar următoarele:

- îmi exprim consimţământul p
- nu îmi exprim consimţământul p
cu privire la transmiterea informaţiilor şi documentelor, inclusiv datelor cu caracter personal necesare îndeplinirii atribuţiilor membrilor comisiei de concurs, membrilor comisiei de soluţionare a contestaţiilor şi ale secretarului, în format electronic;

- îmi exprim consimţământul p
- nu îmi exprim consimţământul p
ca instituţia organizatoare a concursului să solicite organelor abilitate în condiţiile legii extrasul de pe cazierul judiciar cu scopul angajării, cunoscând că pot reveni oricând asupra consimţământului acordat prin prezenta;

- îmi exprim consimţământul p
- nu îmi exprim consimţământul p
ca instituţia organizatoare a concursului să solicite Agenţiei Naţionale a Funcţionarilor Publici extrasul de pe cazierul administrativ cu scopul constituirii dosarului de concurs/examen în vederea promovării, cunoscând că pot reveni oricând asupra consimţământului acordat prin prezenta;*)

- îmi exprim consimţământul p
- nu îmi exprim consimţământul p
cu privire la prelucrarea ulterioară a datelor cu caracter personal în scopuri statistice şi de cercetare;

- îmi exprim consimţământul p
- nu îmi exprim consimţământul p
să primesc pe adresa de e-mail indicată materiale de informare şi promovare cu privire la activitatea instituţiei organizatoare a concursului şi la domeniul funcţiei publice.	

    Cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că datele furnizate în acest formular sunt adevărate. 
Data . . . . . . . . . .
Semnătura . . . . . . . . . . 

*) Se completează doar de către candidaţii la concursul de promovare pentru ocuparea unei funcţii publice de conducere vacante.
1) Se vor trece calificativele "cunoştinţe de bază", "bine" sau "foarte bine"; calificativele menţionate corespund, în grila de autoevaluare a Cadrului european comun de referinţă pentru limbi străine, nivelurilor "utilizator elementar", "utilizator independent" şi, respectiv, "utilizator experimentat".
2) Se va completa cu indicarea sistemelor de operare, editare sau orice alte categorii de programe IT pentru care există competenţe de utilizare, precum şi, dacă este cazul, cu informaţii despre diplomele, certificatele sau alte documente relevante care atestă deţinerea respectivelor competenţe.
3) Se vor menţiona în ordine invers cronologică informaţiile despre activitatea profesională actuală şi anterioară.
4) Se vor menţiona calificativele acordate la evaluarea performanţelor profesionale în ultimii 2 ani de activitate, dacă este cazul.
5) Vor fi menţionate numele şi prenumele, locul de muncă, funcţia şi numărul de telefon.
6) Se va bifa cu "X" varianta de răspuns pentru care candidatul îşi asumă răspunderea declarării.
7) Se va completa numai în cazul în care la dosar nu se depune adeverinţa care să ateste lipsa calităţii de lucrător al Securităţii sau colaborator al acesteia, emisă în condiţiile prevăzute de legislaţia specifică.
8) Se va bifa cu "X" varianta de răspuns pentru care candidatul optează; pentru comunicarea electronică va fi folosită adresa de e-mail indicată de candidat în prezentul formular.